Primer caso de escisión mesorrectal total transanal (TaTME) para el tratamiento del cáncer de recto medio en un centro docente universitario: descripción de la técnica / First case of transanal total mesorectal excision (TaTME) for middle rectal cancer in a teaching tertiary center: technical aspects / Primeiro caso de excisão total do mesorreto transanal (TaTME) para tratamento de câncer de reto meio em um centro universitário de ensino: aspectos tecnicos

La escisión mesorrectal transanal (TaTME: transanal total mesorectal escision) es la última de una larga lista de desarrollos técnicos y tecnológicos para el tratamiento del cáncer de recto medio y bajo. Incluso para los cirujanos colorrectales experimentados, lograr una escisión mesorrectal total (emt) de calidad en cirugía oncológica no siempre es sencillo, por la dificultad de obtener un adecuado acceso a la pelvis. Los estudios realizados han mostrado resultados comparables al abordaje laparoscópico, con tasas elevadas de escisiones mesorrectales completas y bajo porcentaje de margen circunferencial radial (CRM: circumferential radial margin) y distal positivos, con un adecuado número de ganglios resecados. Como toda técnica nueva, su implementación puede traer consecuencias no intencionales. La complejidad del abordaje, la dificultad en la identificación de nuevos repères y planos anatómicos, ha llevado a complicaciones graves como la lesión uretral o la siembra tumoral pelviana. Por ello, la comunidad quirúrgica ha retrasado la implementación masiva de la técnica y desarrollado estrategias de enseñanza y monitorización de este procedimiento para su realización en centros de alto volumen. El objetivo de esta publicación es presentar el primer caso de TaTME en un centro docente universitario y difundir en nuestra comunidad científica el fundamento de la técnica, sus indicaciones, describir los principales pasos técnicos, complicaciones, resultados oncológicos y funcionales.

Transanal total mesorectal excision (TaTME) is the last of a long list of technical and technological developments for treatment of middle and low rectal cancer. Even for skilled colorectal surgeons, achieving a good quality total mesorectal excision (TME) in oncology surgery is not always simple, due to the difficulty of obtaining optimal access to the pelvis. So far, studies have shown similar results to laparoscopic surgery, with high rates of complete mesorectal excisions and low rate of circumferential radial margin (CRM) and distal margin with an appropriate number of resected lymph nodes. Like every new technique, its implementation can bring unwanted consequences. The complexity of the approach, the difficulty in the identification of new landmarks and anatomic planes, has led to serious complications such as urethral injury or tumoral seeding. This has made slowdown the massive implementation of the technique among the surgical community, addressing the need of developing training programs and mentoring of this procedure that belongs to high volume centers. The aim of this publication is to present the first case of TaTME in a teaching tertiary center and spread, in our scientific community, the principles of the technique, its indications, main technical steps, complications and functional and oncologic results.

A excisão mesorretal transanal (TaTME: transanal total mesorectal escision) é o mais recente de uma longa linha de desenvolvimentos técnicos e tecnológicos para o tratamento do câncer retal inferior e médio. Mesmo para cirurgiões colorretais experientes, nem sempre é fácil obter uma excisão total do mesorreto (EMT) de qualidade em cirurgia de câncer, devido à dificuldade de obter acesso adequado à pelve. Os estudos realizados mostraram resultados comparáveis ​​à abordagem laparoscópica, com altas taxas de excisões completas do mesorreto e baixo percentual de margem radial circunferencial positiva (CRM: circumferential radial margin) e distal, com número adequado de linfonodos ressecados. Como qualquer nova técnica, sua implementação pode ter consequências não intencionais. A complexidade da abordagem, a dificuldade em identificar novos repères e planos anatômicos, levou a complicações graves, como lesão uretral ou semeadura de tumor pélvico. Por esse motivo, a comunidade cirúrgica atrasou a implementação massiva da técnica e desenvolveu estratégias de ensino e acompanhamento desse procedimento para sua realização em centros de alto volume. O objetivo desta publicação é apresentar o primeiro caso de TaTME em um centro de ensino universitário e divulgar em nossa comunidade científica as bases da técnica, suas indicações, descrever as principais etapas técnicas, complicações, resultados oncológicos e funcionais.

Immunoexpressão das proteínas DEK e Fosfo-P38 no câncer retal antes da quimiorradioterapia / Immunoexpression of dek and phospho-p38 proteins in rectal cancer before chemoradiation therapy

ABSTRACT Background: Colorectal cancer is the third cause of cancer worldwide and a quarter of them are in the rectum. DEK oncogene is involved in several nuclear processes and can accelerate tumorigenesis. Objective: This study aims to evaluate the immunoexpression of DEK and Phospho-P38 proteins before neoadjuvant therapy in patients with rectum adenocarcinoma and correlate it with a clinical response and survival. Methods: Patients with adenocarcinoma of the middle and low rectum who underwent chemotherapy and radiotherapy followed by surgical tumor resection were included. The expression and quantification were studied by immunohistochemistry in the tumor biopsy tissues using a HScore system. Score ≥4 were considered positive and those with <4 negative. Results: 22 patients were included with a mean age of 63.55 years (SD: ±13.49). The clinical-stage before treatment was T3 on 72.7%, T4 on 18.2%, 31.8% were N1, 50% N0 and all M0. After chemo and radiotherapy, 54.6% were T3; 22.7% were classified as T2; 9.1% as T1, and 13.6% were T0. Among the tumors, 22.7% were positive for DEK and 63.6% positive for Phospho-P38. There was a positive correlation between DEK protein before treatment and pTNM stage (P=0.011). Phospho-P38 protein showed no correlation with these parameters. Patients with a negative HScore had a mean survival of 141.33 months (95%CI: 112.41-170.25) and those with a positive HSscore had a mean survival of 25.10 months (95%CI: 17.36-32.84; P<0.001). Conclusion: A higher expression of DEK was observed in advanced stages. Patients who presented DEK expression <4 had a higher survival, being a factor of worst prognosis.

RESUMO Contexto: O câncer colorretal é mundialmente, a terceira causa de câncer e um quarto destes estão localizados no reto. O oncogene DEK está envolvido em vários processos nucleares e pode acelerar a tumorigênese. Objetivo: Este estudo tem como objetivo avaliar a imunoexpressão das proteínas DEK e Fosfo-P38 antes da terapia neoadjuvante em pacientes com adenocarcinoma de reto e correlacioná-la com resposta clínica e sobrevida. Métodos: Foram incluídos pacientes com adenocarcinoma de reto médio e baixo submetidos à quimio e radioterapia seguida de ressecção cirúrgica do tumor. A expressão e quantificação foram estudadas por imuno-histoquímica nos tecidos de biópsia tumoral utilizando um sistema HScore. Escores ≥4 foram considerados positivos e aqueles com <4 negativos. Resultados: Foram incluídos 22 pacientes com média de idade de 63,55 anos (DP: ±13,49). O estágio clínico antes do tratamento era T3 em 72,7%, T4 em 18,2%, 31,8% eram N1, 50% N0 e todos M0. Após a quimio e radioterapia, 54,6% eram T3; 22,7% eram T2; 9,1% eram T1 e 13,6% T0. Entre os tumores, 22,7% foram positivos para DEK e 63,6% positivos para Phospho-P38. Houve uma correlação positiva para a imunoexpressão da proteína DEK e o estágio pTNM (P=0,011). A proteína fosfo-P38 não apresentou correlação com esses parâmetros. Pacientes com HScore negativo para DEK tiveram sobrevida média de 141,33 meses (IC95%: 112,41-170,25) e aqueles com HScore positivo tiveram sobrevida média de 25,10 meses (IC95%: 17,36-32,84) (P<0,001). Conclusão: Observou-se maior expressão de DEK em estágios avançados. Os pacientes que apresentaram expressão de DEK <4 tiveram maior sobrevida, sendo um fator de pior prognóstico.

Radioterapia intraoperatória com elétrons no tratamento do câncer colorretal localmente avançado submetido a ressecção incompleta: análise econômica sob a perspectiva do Sistema de Saúde Suplementar brasileiro / Intraoperative electron-beam radiotherapy in locally advanced rectal cancer, in patients submitted to suboptimal surgery: economic analysis on the Brazilian Private Health Care system perspective

Objetivo: Este estudo objetivou avaliar o custo-efetividade da aplicação da radioterapia intraoperatória com elétrons (RIOe) no paciente com câncer retal localmente avançado (CRLA) submetido a radio/quimioterapia neoadjuvante seguida de ressecção incompleta (margem comprometida ou doença grosseira residual). Métodos: Para tanto, foi elaborado um modelo de Markov. Os dados de eficácia, efeitos secundários, controle local e sobrevida global foram extraídos da literatura. A perspectiva considerada foi a do sistema de saúde privado brasileiro. Considerou-se, para o custo e para a efetividade, uma taxa de desconto anual de 5%. Resultados: A estratégia que continha a RIOe mostrou-se, nesse cenário, dominante em comparação à estratégia que não envolvia essa abordagem. Os resultados mostraram-se robustos após análises de sensibilidade uni e multivariadas. Conclusão: Concluiu-se que pode ser vantajosa, tanto para os pacientes com CRLA quanto para as operadoras de saúde do mercado privado brasileiro, a aplicação de RIOe na ocorrência de cirurgia subótima, ainda que se sugira que esses dados devem ser confirmados posteriormente, por meio da coleta de dados de mundo real, devido à ausência de níveis robustos de evidência, na literatura, para esse cenário clínico específico.

Objective: This study aimed to evaluate the cost-effectiveness of intraoperative electron radiotherapy (IOeRT) in patients with locally advanced rectal cancer (LARC) undergoing neoadjuvant radio-chemotherapy, followed by incomplete resection (compromised margin or gross residual disease). Methods: A Markov model was constructed. Data on efficacy, side effects, local control and overall survival were extracted from the literature. The perspective was that of the Brazilian private health system. For the cost and effectiveness, an annual discount rate of 5% was considered. Results: The strategy that contained IOeRT was, in this scenario, dominant, in comparison to standard of care. Results were considered robust, after univariate and multivariate sensitivity analyzes. Conclusions: We concluded that it can be advantageous, both for patients with LARC submitted to suboptimal surgery, as well as for Brazilian health insurance companies, the application of IOeRT. Although it is suggested that these results should be confirmed later, through the collection of real-world data, due to the absence of randomized controlled trials, in this specific clinical scenario.

Sphincter-saving extrasphincteric rectal dissection and proximal segmental sphincteric excision techniques by using combined abdominal and transvaginal anterior perineal access in female patients who have lower rectal cancer (Transvaginal low anterior rectal resection) / Técnicas de dissecção retal extra-esfincteriana e de excisão esfincteriana segmentar proximal com preservação de esfíncter com o uso de acesso abdominal e perineal anterior transvaginal combinado em mulheres portadoras de câncer retal baixo (Ressecção anterior do reto baixa por via transvaginal)

ABSTRACT Background: Combined abdominal and transvaginal anterior perineal approaches have been used as an alternative surgical method for the surgical treatment of the lower rectal cancer. The main aim of this paper is to describe the surgical stages of the combined abdominal and transvaginal approaches performed for lower rectal cancer, especially in transvaginal anterior perineal stage. Method: We have performed sphincter-saving surgical operations by using transvaginal anterior perineal access by combining with the abdominal access in four female patients who had lower rectal cancer. Results: Sphincter-saving extrasphincteric dissection and proximal segmental sphincteric excision techniques were performed in four female patients operated with combined abdominal and transvaginal anterior perineal approach. All patients were found to have continence. Postoperatively, one patient was converted to abdominoperineal rectal amputation due to the detected distal resection margin positivity. Conclusion: Transvaginal anterior perineal access provides the extrasphincteric rectal dissection possibility in the ischioanal fossa. Therefore, the combined abdominal and transvaginal anterior perineal approaches have been based on the different anatomical and surgical features when compared to intersphincteric dissection technique which is the most common used surgical procedure in lower rectal cancer surgery.

RESUMO Introdução: Uma combinação de abordagens abdominal e perineal anterior transvaginal tem sido empregada como método cirúrgico alternativo para o tratamento cirúrgico do câncer de reto baixo. O principal objetivo do presente artigo é a descrição dos estágios cirúrgicos das abordagens abdominal e transvaginal combinadas realizadas para câncer de reto baixo, especialmente no estágio perineal anterior transvaginal. Método: Realizamos operações cirúrgicas com preservação de esfíncter com o uso do acesso perineal anterior transvaginal, em combinação com o acesso abdominal, em quatro pacientes mulheres portadoras de câncer de reto baixo. Resultados: Realizamos técnicas de dissecção extra-esfincteriana e de excisão esfincteriana segmental proximal com preservação de esfíncter em quatro pacientes operadas com uma combinação de abordagens abdominal e perineal anterior transvaginal. Todas as pacientes estavam continentes. Em uma paciente, houve necessidade de conversão para amputação retal abdominoperineal, por ter sido detectada, no pós-operatório, positividade na margem de ressecção distal. Conclusão: O acesso perineal anterior transvaginal torna possível a dissecção retal extra-esfincteriana na fossa isquioanal. Portanto, as abordagens combinadas abdominal e perineal anterior transvaginal se baseiam em diferentes características anatômicas e cirúrgicas, em comparação com a técnica de dissecção interesfincteriana, que é o procedimento cirúrgico de uso mais comum na cirurgia para câncer de reto baixo.

Manejo do câncer de reto / Rectum cancer manegement

O adenocarcinoma de reto é uma doença de diagnóstico relativamente simples e com tratamento resolutivo em muitos casos, especialmente naqueles identificados em estágios iniciais e manejados precocemente. O desconhecimento do manejo do câncer de reto pode levar ao atraso do tratamento e, consequentemente, à redução da sobrevida dos pacientes. O objetivo deste artigo é abordar o manejo adequado da neoplasia de reto, evitando, portanto, retardar seu tratamento.

Cancer of the rectum is a simple diagnostic pathology and resolving treatment in many cases, especially those identified in the early stages and managed as soon as possible. The step-by-step the lack of rectal cancer management can lead to delayed treatment and therefore a significantly higher survival difficulty and quality of life and the success of therapy. The purpose of this article is to discuss the steps to a suitable management in rectal cancer, thus avoiding delay its treatment.

Perineal colostomy: an option in the treatment of inferior rectal and anal canal cancer / Colostomia perineal: uma opção no tratamento do câncer do reto inferior e canal anal

INTRODUCTION: The surgical treatment of anorectal cancer is considered a challenging topic. Colostomy, temporary or permanent, can be a serious limiting factor with respect to the quality of life of cancer patients. Our goal is to study the clinical and surgical experience in patients with anorectal cancer, in whom we proceeded to abdominoperineal resection with a perineal colostomy at the anterior border of the incision resulting from the amputation of the rectum. METHODS: The medical records of patients undergoing abdominoperineal resection with perineal colostomy from January 1st, 1998 to July 1st, 2012 were analyzed retrospectively. RESULTS: Twenty-seven patients were studied; 15 (55.56%) were male and 12 (44.44%) females, with a mean age of 56.3 years. The average length of hospital stay was 7.4 days. Complications included four (14.8%) prolapses of the perineal colostomy, which were surgically treated after the sixth month postoperatively, two (7.4%) partial suture dehiscences of the perineal colostomy, treated with hyperbaric oxygen therapy, two (7.4%) stenoses of the perineal colostomy, treated with dilation, two (7.4%) incisional hernias and one (3.7%) urinary incontinence. CONCLUSION: The perineal colostomy is a relatively new proposition, with acceptable morbidity rates. We understand that the perineal colostomy dismisses the use of a collection device, leaves no odor and allows the periodic application of enemas for colon cleansing, which prevents stoma incontinence. Another advantage is to enable the patient's return to a good social and work interaction; thus, it will be possible his (her) reintroduction into society. (AU)

INTRODUÇÃO: O tratamento cirúrgico do câncer da região retoanal é considerado um tema desafiador. A colostomia, temporária ou definitiva, pode ser um sério limitador da qualidade de vida de pacientes oncológicos. Nosso objetivo é estudar a experiência clínico-cirúrgica em pacientes portadores de câncer retoanal, nos quais realizamos a amputação abdominoperineal e associamos uma colostomia perineal na borda anterior da abertura resultante da amputação do reto. MÉTODOS: Foram analisados, de forma retrospectiva, os prontuários de pacientes submetidos a amputação abdominoperineal do reto com colostomia perineal, no período de 01/01/1998 a 01/06/2012. RESULTADOS: Foram estudados 27 pacientes, 15 (55,56%) pacientes eram do sexo masculino e 12 (44,44%) do sexo feminino. com a idade média de 56,3 anos. O período médio de internação foi de 7,4 dias. As complicações incluem 4 (14,8%) prolapsos da colostomia perineal, as quais foram tratadas cirurgicamente após o sexto mês de pós-operatório, 2 (7,4%) deiscências parciais da sutura da colostomia perineal tratadas com oxigenioterapia hiperbárica, 2 (7,4%) estenoses da colostomia perineal, tratadas com dilatação, 2 (7,4%) hérnias incisionais e 1 (3,7%) incontinência urinária. CONCLUSÃO: A colostomia perineal trata-se de uma proposição relativamente nova, com índices aceitáveis de morbidade. Entendemos que a colostomia perineal dispensa o uso de dispositivo coletor, não tem odor, permite que sejam feitas lavagens intestinais periódicas para limpeza do cólon, o que evita incontinência do estoma. Outra vantagem consiste em resgatar o paciente para um bom convívio social e laboral, buscando desta forma, reintroduzí-lo na sociedade. (AU)

Cylindrical abdominoperineal resection rationale, technique and controversies / Amputação abdominoperineal cilíndrica racional, técnica e controvérsias

Surgery remains the cornerstone in rectal cancer treatment. Abdominoperineal excision (APE), described more than 100 years ago, remains as an important procedure for the treatment of selected advanced distal tumors with direct invasion of the anal sphincter or preoperative fecal incontinence. Historically, oncological outcomes of patients undergoing APE have been worse when compared to sphincter preserving operations. More recently, it has been suggested that patients undergoing APE for distal rectal cancer are more likely to have positive circumferential resection margins and intraoperative perforation, known surrogate markers for local recurrence. Recently, an alternative approach known as "Extralevator Abdominoperineal Excision" has been described in an effort to improve rates of circumferential margin positivity possibly resulting in better oncological outcomes compared to the standard procedure. The objective of this paper is to provide a technical description and compare available data of both Extralevator and Standard abdominal perineal excision techniques. (AU)

Um dos pilares mais importantes no tratamento do câncer de reto ainda é a ressecção cirúrgica. A amputação de reto, ou excisão abdomino-perineal do reto (APE), descrita há mais de 100 anos, continua sendo um procedimento importante para o tratamento de tumores retais distais que invadem o aparelho esfincteriano ou em casos de incontinência pré-operatória. Entretanto, os resultados oncológicos dos pacientes submetidos à APE são piores quando comparados com os pacientes submetidos a procedimentos com preservação esfincteriana. Recentemente, foi sugerido que os pacientes submetidos à APE por câncer de reto distal apresentam mais frequentemente margem radial positiva, assim como perfuração intraoperatória do tumor, fatos reconhecidamente associados à recidiva local. Uma nova técnica cirúrgica conhecida como "Amputação de reto extraelevador ou cilíndrica" tem sido descrita em um esforço para reduzir as taxas de margem radial positivas, sugerindo melhores resultados oncológicos quando comparada com o procedimento convencional. O objetivo deste trabalho é descrever a técnica deste procedimento e comparar seus resultados com os obtidos com a técnica convencional de acordo com a evidência disponível. (AU)

Evaluation of response to neoadjuvant treatment, by nuclear magnetic resonance, as a predictor of oncologic results and survival of patients with rectal cancer

INTRODUCTION: Neoadjuvant chemoradiation promotes tumor size reduction and staging before the surgery, reducing the risk of involving the circumferential resection margin and local recurrence. For patients who have been submitted to the neoadjuvant therapy, the usefulness of a second nuclear magnetic resonance (MRI) after chemoradiation has not been clearly explained. Objective: Assess the degree of tumor regression and downstaging after chemoradiation using MRI, compared with the pathology, and its correlation with surgical outcomes and patient prognosis. METHODS: This study investigated 13 patients. Their mean age was 52.3 years and 69.23% were male. RESULTS: The agreement in T and N staging was 30.76%, between the second MRI and pathology, overestimated in 55.55% of the remaining. T staging agreement was 53.84% and N staging agreement, 61.53%. The circumferential resection margin was free of cancer in 100%. The survival rate was 92%, with 75% disease-free in a mean follow-up of 1-2 years. CONCLUSION: A second MRI after chemoradiation can evaluate the degree of tumor regression, but with low compliance in relation to pathology, with tendency to overstaging. More studies are required to confirm these initial observations. (AU)

INTRODUÇÃO: A radioquimioterapia neoadjuvante promove redução do tamanho e do estadiamento dos tumores do reto antes da cirurgia, reduzindo o risco de acometimento de margem de ressecção circunferencial e da recorrência local. Para pacientes que se submeteram a neoadjuvância, a realização de uma segunda ressonância magnética (RNM) após a radioquimioterapia, para avaliação do resultado do tratamento, pode trazer dados relevantes para a programação cirúrgica e previsão do prognóstico, porém sua utilização ainda é controversa. OBJETIVO: Avaliar a capacidade da RNM prever o grau de regressão tumoral e o downstaging obtidos e a correlação entre o grau de regressão tumoral com o prognóstico dos pacientes. Métodos: Foram incluídos 13 pacientes até o momento; desses 69,23% eram do sexo masculino e a idade média foi de 52,3 anos. RESULTADOS: O anatomopatológico (AP) mostrou conformidade em relação ao estadiamento T e N estimado pela RNM pós-neoadjuvância de 30,76%; nos demais pacientes, houve tendência ao superestadiamento em 55,55%. No estadiamento T houve concordância de 53,84% e quanto ao status linfonodal, concordância 61,53%. A margem de ressecção circunferencial foi livre de neoplasia em 100%. A sobrevida foi de 92%, com 75% de sobrevida livre de doença num seguimento médio de 1-2 anos. CONCLUSÃO: Uma segunda ressonância após neoadjuvância pode avaliar se houve regressão tumoral, porém com baixa conformidade em relação ao anatomopatológico, com tendência ao superestadiamento. Mais estudos são necessários para corroborar essas impressões iniciais. (AU)

Câncer de reto durante gestação: relato de caso e revisão da literatura / Rectal cancer during pregnancy: case report and literature review

O carcinoma colorretal associado à gestação é um acontecimento raro, relacionado a um prognóstico ruim para as mulheres. O caso descrito é de uma paciente, do sexo feminino, de 31 anos, com adenocarcinoma de reto diagnosticado na 24ª semana gestacional. É apresentada uma discussão sobre conduta e atualização de abordagem terapêutica.

Colorectal cancer in pregnancy is a rare condition, associated with a poor prognosis for the woman. The case described is of a 31-year-old female, with an adenocarcinoma of the rectum diagnosed at the 24th week of pregnancy. We present a discuss management in view of updated knowledge and therapeutic approaches.